PROGETTO DI SCREENING VASCOLARE
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Cartella n°
Informazioni personali
Iniziali del nome (2 lettere)
Iniziali del cognome (2 lettere)
Data di nascita
Sesso
M
F
Altezza (cm)
Peso (Kg)
BMI
Quanti centimetri misura la Sua circonferenza addominale?
Usa anticoncezionali Progestinici?
No
Sì
Ha figli?
No
Sì
Se si, quanti?
1
2
3
Più di 3
Informazioni sul lavoro
Scuola dell'obbligo
Medie inferiori
Medie superiori
Laurea
Master
Che titolo di studio ha?
Pensionato
Operaio
Impiegato
Quadro
Dirigente
Imprenditore
Artigiano
Casalinga/o
Libero professionista
Altro
Che lavoro fa?
Sedentario
Parzialmente attivo
Attivo
Definirebbe il suo lavoro
Meno di 3 ore
Dalle 3 alle 5 ore
Più di 5 ore
Deve stare molto in piedi
durante il lavoro?
Temperatura del luogo di lavoro/casa?
Caldo
Freddo
Informazioni sull'attività fisica
No
Sì
Pratica uno sport con regolarità?
Quale?
Quando?
Tutti i giorni
Più volte la settimana
Una volta la settimana
Raramente
No
Sì
Pratica uno sport saltuariamente?
Quale?
Quando?
Tutti i giorni
Più volte la settimana
Una volta la settimana
Raramente
No
Sì
Pratica uno sport occasionalmente?
Quale?
Informazioni sulla salute
A sua conoscenza in famiglia ci sono stati casi di:
Non so
No
Si
Infarto
Non so
No
Si
Angina
Non so
No
Si
Ischemia cerebrale transitoria (TIA)
Non so
No
Si
Ictus/emiparesi
Non so
No
Si
Aneurismi delle arterie (Aorta o altre)
Non so
No
Si
Arteriopatia degli arti inferiori (malattia delle vetrine)
Non so
No
Si
Varici
Non so
No
Si
Trombosi venosa (flebite)
Non so
No
Si
Linfedema
Non so
No
Si
Linfangite
Non so
No
Si
Erisipela (Infezione cute arti inferiori)
Ha mai sofferto di:
No
Si
Infarto
No
Si
Angina
No
Si
Fibrillazione atriale
No
Si
È portatore di un pace maker
No
Si
Aneurismi delle arterie (Aorta o altre)
No
Si
Ischemia cerebrale transitoria (TIA)
No
Si
Ictus/emiparesi
No
Si
Arteriopatia degli arti inferiori (malattia delle vetrine)
No
Si
Trombosi venosa
No
Si
Linfedema
No
Si
Linfangite
No
Si
Erisipela (Infezione cute arti inferiori)
Fattori di rischio
No
Si
Fuma o ha smesso da meno di un anno
No
Si
Ha la pressione alta (>135/90)
No
Si
Ha il colesterolo alto (>200)
No
Si
È diabetico
No
Si
Ha varici alle gambe
No
Si
Le gambe si gonfiano la sera
No
Si
Le gambe sono sempre gonfie
No
Si
Una sola gamba si gonfia
No
Si
Soffre di stipsi?
Segue una dieta con regolarità?
No
Si
No
Si
Per pressione alta
No
Si
Per colesterolo alto
No
Si
Per trigliceridi alti
No
Si
Per diabete
No
Si
Per elevato peso corporeo
Assume farmaci con regolarità?
No
Si
No
Si
Per pressione alta
No
Si
Per colesterolo alto
No
Si
Per trigliceridi alti
No
Si
Per diabete
Quali e quante volte al giorno
1 volta al giorno
2 volte al giorno
Più di due volte al giorno
Nome farmaco
1.
1 volta al giorno
2 volte al giorno
Più di due volte al giorno
Nome farmaco
2.
1 volta al giorno
2 volte al giorno
Più di due volte al giorno
Nome farmaco
3.
1 volta al giorno
2 volte al giorno
Più di due volte al giorno
Nome farmaco
4.
No
Si
Conosce il valore dei suoi esami?
(gli ultimi a disposizione!)
Data del prelievo
Glicemia (mg/dL)
Colesterolo hdl (mg/dL)
Trigliceridi (mg/dL)
PCR (Proteina C Reattiva) (mg/dL)
Emoglobina (g/dL)
Colesterolo totale (mg/dL)
Colesterolo ldl (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
Globuli bianchi (LEUCOCITI) (10
9
/L)
Piastrine (10
9
/L)
Indichi i valori di pressione arteriosa abituale (anche se è in terapia antiipertensiva)
Sistolica (massima)
Diastolica (minima)
Ha mai fatto:
No
Si
Un Eco.Color-Doppler dei tronchi sovra-aortici TSA (ecografia dei vasi del collo)
No
Si
Un Eco.Color-Doppler dei vasi addominali (ecografia aorta)
No
Si
Un Eco.Color-Doppler arterioso degli arti inferiori
No
Si
Un Eco.Color-Doppler venoso degli arti inferiori
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